Disfunção Sexual Masculina Três Principais Formas

Disfunção Sexual Masculina Três Principais Formas

Disfunção Sexual Masculina

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Disfunção Sexual Masculina Três Principais Formas

Disfunção Sexual Masculina Três Principais Formas , As três principais formas de disfunção sexual masculina são disfunção ejaculatória, erétil disfunção (ED) e diminuição da libido (transtorno do desejo sexual hipoativo). Enquanto pesquisa achados variar consideravelmente, a maioria dos estudos epidemiológicos sugerem que a ejaculação precoce (EP) (Embora os termos ejaculação precoce e ejaculação rápida recentemente têm sido sugeridos como descrições mais precisas desta doença, para evitar confusão, o nome comum prematura ejaculação serão usados ​​ao longo deste documento.) pode ser a do sexo masculino mais comum sexual desordem. Dados da Pesquisa Nacional de Saúde e Vida Social revelaram uma prevalência de 21% em homens com idades entre 18 e 59 nas várias definições United States 1. Usando, outros estudos de relatório prevalência variando de menos de 5% de 2 a 30% maior do que 3, 4, 5 .

Disfunção Sexual Masculina

A definição universalmente aceita de PE ainda não foi estabelecida. Masters e Johnson (1970) 6 propôs uma das primeiras definições que incidiu sobre a incapacidade de retardar a ejaculação longa suficiente para a mulher para atingir o orgasmo cinquenta por cento do tempo, assumindo que PE é a única causa da anorgasmia feminina. Kaplan (1974) 7 sugeriu pela primeira vez que PE é principalmente um problema de controle voluntário sobre tempo de ejaculação, um conceito em que a definição atual é sediada. Diagnóstico da American Psychiatric Association and Statistical Manual de Mental Disorders (4th ed., Text Revision) (TR DSM-IV) (2000) 8 define PE com ênfase adicionada o impacto emocional e interpessoal da ejaculação que ocorre mais cedo do que o homem deseja .

Disfunção Sexual Masculina Três Principais Formas

A ejaculação precoce tem sido subclassificados em duas formas: a forma primária (ao longo da vida) que começa quando um homem se torna o primeiro sexualmente ativa e um (adquirida) forma secundária 9, 10. O presentes orientações e recomendações baseiam-se na seguinte definição, que assume a ausência de disfunção sexual parceiro: A ejaculação precoce é a ejaculação que ocorre mais cedo do que o desejado, antes ou logo após a penetração, causando sofrimento para um ou ambos os parceiros .

A etiologia exacta de PE é desconhecido. Psychological / behaviorismo e etiologias biogénicas têm sido propostos. Por conseguinte, o tratamento de EP abrangeu psicológicos, comportamentais e intervenções farmacológicas. Os tratamentos atuais são em grande parte baseadas em soluções lógicas (Diminuindo a entrada sensorial), terapias de modificação de comportamento, e à observação dos efeitos colaterais dos medicamentos (Aqueles com actividade de inibição da recaptação de serotonina). Essa diretriz só abordará terapias farmacológicas, como outras terapias não são rotineiramente prescritos por nosso público-alvo .

Para facilitar decisões informadas de tratamento por médicos e seus pacientes, recomendações sobre o uso de medicamentos disponíveis atualmente nos Estados Unidos são fornecidos. A maioria do recomendações contidas neste documento são baseadas em um consenso de opinião de especialistas seguinte análise da literatura. Em alguns casos, o consenso de especialistas é suplementado com uma avaliação precisa do dados limitados. Esta orientação não antecipar o julgamento médico em casos individuais .

Variações em subpopulações de pacientes, experiência do médico, e os recursos disponíveis necessariamente que influencia a escolha da estratégia clínica. A adesão às recomendações apresentadas neste documento não pode assegurar um resultado bem-sucedido tratamento .

Para facilitar a avaliação, as recomendações estão em negrito, seguido de texto de apoio. O do suporte das recomendações é resumida nos Apêndices 1 a 3 .

  1. Métodos O Painel de Orientação Atualização Disfunção Eréctil (a seguir Painel) da American Urological Association (AUA) foi convocada para abril de 2000, a pedido do Conselho de Administração da AUA Administração. O Comitê de Diretrizes Práticas da AUA selecionado o Painel de Co-presidente, e a lista completa do painel foi montado por convite a especialistas na área. O Painel avaliado vários temas para possível desenvolvimento de diretrizes. A ejaculação precoce foi selecionado porque de sua alta prevalência e da disponibilidade de um corpo que define a literatura .

Usando o banco de dados MEDLINE® com títulos MeSH relacionada à disfunção ejaculatória, inicial pesquisas da literatura foi realizada limitando papéis para relatórios de estudos publicados em humanos Jornais de língua Inglês, entre 1966 e janeiro de 2001. Apenas um pequeno número de artigos dados dos resultados previstos no PE. Estudos adicionais foram identificados a partir das referências citadas nestes artigos e das recomendações dos membros do painel individual. A pesquisa foi MEDLINE última actualização em Outubro de 2002. Mesmo após a literatura de pesquisa final foi completado, no entanto, o Painel continuou a controlar referências de chave que foram identificados até o processo de revisão por pares .

A partir de uma avaliação de resumos, as cadeiras de provadores selecionados artigos com informações potencialmente utilizável .

Os trabalhos selecionados foram analisados ​​em detalhe, e dados relevantes sobre eventos adversos foram de eficácia e extraídos e listados nas tabelas provas (ver Anexo 1). Somente os trabalhos com dados de resultados que foram relevantes para PE, envolvendo tratamentos farmacológicos geralmente disponíveis nos Estados Unidos, foram incluídos nas tabelas de evidências. Se o estudo foi gravemente abalada, o artigo não foi considerado. As tabelas de resumo de taxas de eventos adversos e efeitos de vários tratamentos sobre a latência foram criados para complementar os dados capturados nas tabelas de provas (ver apêndices 2 e 3). A lista completa dos 51 referências que atenderam a todos os critérios de inclusão está disponível nos apêndices 4 e 5. O Painel completo revisou as evidências e tabelas de resumo em reuniões sucessivas .

Três grandes limitações foram encontrados na avaliação das evidências de que se opõe à capacidade de combinar dados de resultados e realizar estudo de comparação de resultados: • A falta de padronização em estudar PE. Ensaios clínicos utilizam uma variedade de definições, critérios de entrada, medições fisiológicas e instrumentos psicométricos para avaliação .

  • A falta de acordo em quantificar a quantidade de estimulação que os pacientes experimentado. Tempo para a ejaculação é uma função de muitos fatores, não menos do que é a natureza do estímulo. O mesmo estímulo pode ser excessivo para um homem, mas provocar pouco de emoção em outra. Além disso, a ausência de um estímulo consistente (Variáveis ​​parceiros, natureza da atividade sexual, presença ou ausência de preliminares, preferência por estímulos únicos ou múltiplos) se opõe a um projeto experimental rigorosa .
  • A falta de consistência e precisão nas medições de tempo para a ejaculação e outros resultados. O parâmetro resultado mais comum, o tempo para a ejaculação, ou é registada no momento ou documentados mais tarde por recall. Estas medições falta precisão, mas geralmente são úteis quando aplicadas de forma consistente dentro de um único estudo .

Aplicação em vários estudos em uma meta-análise é problemático porque qualquer diferenças metodológicas irá comprometer a capacidade de fazer uma comparação válida .

Outras medidas de resultado comum diz respeito a satisfação do paciente e parceiro. Uma variedade de avaliação de ferramentas são usadas, e não há nenhuma garantia de comparabilidade entre estudos .

  O Painel determinou que uma meta-análise foi inadequado devido ao resultado díspar medidas e as populações dos estudos existentes. A quantidade de variação entre os estudos também fez outras formas menos rigorosos de estimativa resultado impreciso. As recomendações do painel foram desenvolvidos quer unicamente por consenso ou por consenso combinado com uma revisão da disponível, embora limitado, a evidência. Salvo disposição em contrário, as estatísticas citadas neste documento são derivados a partir dos quadros de evidência .

Após essa diretriz foi escrito, foi analisado e aprovado por cada membro do Painel e submetido para avaliação por pares por 57 médicos. Com base nos resultados da avaliação de pares, as revisões foram feitas e a diretriz foi encaminhado para o Painel de novo, para as Orientações Práticas Comissão e do Conselho de Administração da AUA, todos que rendeu aprovação .

III. A avaliação do paciente com a ejaculação precoce A ejaculação precoce é um diagnóstico auto-referido. A história sexual em que os usos de pacientes linguagem que comunica explicitamente as circunstâncias da doença é fundamental base de cálculo com o tempo da ejaculação como a característica mais importante. A opinião de um parceiro pode fornecer uma contribuição significativa para a compreensão médico. A descrição completa é essencial para distinguir PE de ED, ou seja, a incapacidade de atingir ou manter uma erecção, porque estas condições freqüentemente coexistem. Além disso, alguns homens não sabem que a perda de ereção após a ejaculação é normal; Assim, elas podem erroneamente se queixam de ED, quando o real PE é problema .

 Recomendação 1: O diagnóstico de PE é baseado unicamente na história sexual. A história sexual detalhada deve ser obtido de todos os pacientes com queixas de ejaculação .

[Com base no consenso Panel.] Ao obter a história do paciente, várias características sexuais e psicológicas importantes devem ser avaliados: frequência e duração da PE, relacionamento com parceiros específicos, ocorrência com todas ou algumas tentativas, o grau de estímulo que resulta em PE, natureza e frequência das sexual atividade (as preliminares, a masturbação, a relação sexual, o uso de pistas visuais, etc.), o impacto do PE sobre sexual atividade, tipos e qualidade das relações pessoais e qualidade de vida, agravantes ou atenuem fatores, e relação ao uso de drogas ou abuso. Laboratório de testes fisiológicos ou não é necessária a não ser que a história e um exame físico revela indicações além PE descomplicada .

Recomendação 2: Em pacientes com PE concomitante e ED, a ED deve ser tratado em primeiro lugar .

[Com base no consenso Panel.] Outra prioridade da avaliação deve ser determinar se ED é um problema concorrente .

Muitos pacientes com ED desenvolver PE secundário, talvez devido quer a necessidade de intensa estimulação para atingir e manter uma ereção ou devido à ansiedade associada a dificuldade em alcançar e manter uma ereção. A ejaculação precoce pode melhorar em pacientes quando ED concomitante é efetivamente tratada .

 EU V. Tratamento da ejaculação precoce Recomendação 3: Os riscos e benefícios de todas as opções de tratamento deve ser discutido com o paciente antes da qualquer intervenção. Paciente e satisfação parceiro é o resultado principal alvo para o tratamento de PE .

[Com base no consenso Panel.] Como descrito acima, os tratamentos para a gama de PE terapias psicológicas e comportamentais para terapias farmacológicas. Enquanto terapias farmacológicas são o foco dessa diretriz, outra tipos de intervenções podem ser consideradas. O paciente tem um papel central na determinação da necessidade para o tratamento. O paciente e, possivelmente, seu parceiro pode estar certo de que PE é um comum e desordem tratável. As informações sobre os riscos e benefícios de todas as opções terapêuticas devem ser apresentado ao paciente (e parceiro) de modo a que uma opção de tratamento educado pode ser feita pela paciente em consulta com o médico. A ejaculação prematura é um não-fatais condição; portanto, a segurança deve ser uma consideração primária. Alguns tratamentos, tais como neurectomy e implantação de prótese peniana, tem riscos que superam seus benefícios. Em Adicionalmente, nenhuma das terapias médicas actualmente utilizadas no tratamento de PE foram aprovado pelo os EUA Food and Drug Administration (FDA) para esta indicação específica. Assim, doses e regimes de dosagem freqüentemente desvia desse empregado para indicações aprovadas pela FDA, e essa diferença deve ser considerada na avaliação de risco versus benefício de farmacológica terapia .

 Eficácia de tratamentos propostos A preponderância das provas e em consenso Painel sugerem fortemente que os pacientes podem beneficiar com a utilização de vários medicamentos orais ou tópicas. Nas doses utilizadas na gestão de PE, estes tratamentos têm mostrado possuir perfis de segurança que são geralmente adequada para apoiar a sua utilização .

************************************************** ************************* Recomendação 4: A ejaculação precoce pode ser tratada de forma eficaz com inibidores seletivos da recaptação de serotonina vários (SSRIs) ou com anestésicos tópicos. A escolha do tratamento ideal deve basear-se em ambas julgamento médico e preferência do paciente .

[Com base no consenso do painel e revisão de dados.] A medicação oral – Antidepressivos Vários antidepressivos conhecidos por causar anorgasmia e ejaculação retardada foram avaliadas na gestão de PE. Estes incluem antidepressivos SSRI, a maioria dos quais são selectivos (SSRIs) – fluoxetina, paroxetina, sertralina e – e o antidepressivo tricíclico clomipramina (Tabela 1). Os SRIs tenham sido utilizados com sucesso no tratamento de PE. Como um grupo, em ensaios clínicos, os SRIs tenham proporcionou um benefício significativo em relação ao placebo. Estudos têm sugerido que nefazodona, citalopram, fluvoxamina e são ineficazes para o tratamento de EP e podem ser mais adequados do que outros ISRSs para o tratamento de depressão em homens não querendo impairment ejaculatório .

 Tabela 1. Opções de terapia médica para o tratamento da ejaculação precoce * Oral Terapias Nomes comerciais † Recomendado § Dose ‡ Inibidor da reabsorção de serotonina não selectivo Clomipramina Anafranil® 25 a 50 mg / dia ou 25 mg de 4 a 24 h pré-coito Inibidores seletivos da recaptação da serotonina A fluoxetina Prozac®, Sarafem® 5 a 20 mg / dia Paroxetina Paxil® 10, 20, 40 mg / dia ou 20 mg de 3 a 4 horas de pré-coito A sertralina Zoloft® 25 a 200 mg / dia ou 50 mg de 4 a 8 h pré-coito Terapias tópicas A lidocaína / prilocaína creme EMLA® creme de lidocaína a 2,5% / 2,5% prilocaína 20 a 30 minutos de pré-coito * Esta lista não reflete ordem de escolha ou eficácia .

† Os nomes comerciais listados podem não ser all-inclusive .

‡ as concentrações plasmáticas máximas ocorrem 2 a 8 horas (h) após a dose e meias-vidas variam de 1 a 3 dias .

  • Titrate doses de baixo a alto com base na resposta .

Dosagem Várias doses e regimes de dosagem dos SRIs tenham sido avaliadas em termos de eficácia e de segurança estudos de PE. Alguns estudos têm utilizado a dosagem diária contínua, enquanto outros usam um regime de dosagem da situação em que o medicamento só é administrada antes da actividade sexual .

Diferentes regimes de dosagem situacionais também foram avaliados, variando de temporização da dose antes de actividade sexual com o tempo da concentração plasmática de pico do agente fixado. O limitado dados sobre dosagem situacional sugerem que este regime pode ser útil para alguns homens, devido à vantagem teórica de que menos do fármaco irá ser utilizado. Em geral, porém, estes SRIs tenham sido concebido para uso contínuo, e as suas vantagens no tratamento da depressão são melhor estabelecida depois de um período de administração do fármaco consistente. Por outro lado, contínua administração pode fomentar um problema com a adesão do paciente .

 Se a dosagem contínua ou situacional é mais eficaz na gestão de PE não é clara .

O intervalo ideal para a dosagem da situação antes da relação sexual não foi estabelecida e o início da ação desses IRSs para esta indicação é desconhecida. No entanto, todos os membros do Painel de utilizar um regime de dosagem situacional em suas práticas, e alguns iniciar a terapia com a dose diária (Período de carregamento). A escolha do regime muitas vezes é baseada na freqüência da atividade sexual por o paciente .

Duração da Terapia Terapia para PE provavelmente serão necessários em uma base contínua. Não há um consenso claro quanto para se IRSs efetuará uma eventual cura de PE, permitindo a interrupção da medicação, ou se IRSs será requerido para a vida. A experiência dos membros do Painel ‘é que PE geralmente retorna após a interrupção da terapia .

Dosagem de Específico da Recaptação da Serotonina Doses de fluoxetina que varia de 5 a 20 mg / dia (ver Tabela 1) são registadas como sendo mais eficaz em retardar a ejaculação e aumentar a paciente / satisfação do parceiro do que o placebo. Um regime em que a dose é aumentada após 1 semana (até 40 mg / dia ou 60 mg / dia) também tem sido utilizada com sucesso 11, 12. Além disso, existe evidência de que um efeito clinicamente benéfico pode ser observado na As doses diárias tão baixas como 5 mg13 .

Tanto a administração diária de paroxetina em 10, 20 e 40 mg / dia e a administração a episódica 20 mg de 3 a 4 horas antes do acto sexual (ver Tabela 1) foram mostrados para aumentar ejaculatório latency14, 15, 16. Devido ao número limitado de pacientes avaliados nestes ensaios, o benefício de aumentar a dose para 40 mg / dia não foi estabelecida. A maioria dos programas de provas eficácia com 20 mg de dosagem diária, apoiando assim uma sugestão geral de que esta dose de paroxetina oferece o maior benefício em remediar PE .

A sertralina, ou dados em doses diárias de 25, 50, 100 ou 200 mg ou circunstancialmente em doses de 50 mg a 5 horas (de 4 a 8 horas antes do coito) (ver Tabela 1), foi demonstrado que o aumento ejaculatório latency17. Doses mais elevadas podem aumentar a eficácia, mas a lógica sugere que doses mais elevadas podem ser associada ao aumento da freqüência de ED e diminuição da libido. Os estudos realizados até à data, no entanto, têm sido pequeno demais para justificar esta conclusão sobre os efeitos secundários relacionados com a dose .

Clomipramina, um antidepressivo tricíclico com efeitos SRI, melhorou latência ejaculatória e outras medidas de PE quando prescritos em doses de 25 e 50 mg / dia ou 25 mg de 4 a 24 horas antes a relação sexual (ver Tabela 1). As taxas de eventos adversos e os efeitos benéficos da clomipramina pareceu ser dose-related18 .

Efeitos Adversos Embora os efeitos adversos dos SRIs tenham sido bem descrito na gestão clínica de depressão, os seguintes fatos devem ser considerados quando pesando os riscos de prescrição esses agentes para o paciente com PE: • Em primeiro lugar, os homens tratados para PE frequentemente são diferentes daqueles a ser tratado de depressão, e os efeitos adversos destes medicamentos não têm sido bem avaliada em outros do que a depressão configurações. No entanto, a partir de elementos de prova recolhidos até à data, Parece que os perfis de eventos adversos dos SRIs relatada no tratamento de PE estão semelhantes aos relatados em pacientes em tratamento para depressão. O tipo ea taxa de ocorrência de efeitos secundários parece ser aceitável para a maioria dos pacientes e tipicamente incluem náuseas, boca seca, sonolência e diminuição da libido (ver apêndices 1 e 2) .

Casos isolados de complicações mais graves, como mania19 e retirada sintomas, e as interacções potenciais drogas também têm sido associados com o uso de SRI. Interações medicamentosas farmacodinâmicas, resultando em uma “síndrome serotoninérgica” caracterizados em casos leves de dor de cabeça, náusea, sudorese e tontura e em casos graves por hipertermia, rigidez, delírio e coma têm sido raramente relatadas com o uso concomitante de inibidores da monoamina oxidase, lítio, sumatriptano e triptofano. Interações farmacocinéticas resultando em alterações nos níveis sanguíneos de drogas foram relatados com a administração concomitante de agentes que, como os SRIs, também são metabolizados pelo sistema de isoenzima do citocromo P450 ou são obrigados a proteínas do plasma. Interacções farmacocinéticas clinicamente significativas podem ocorrer raramente com o uso de anticonvulsivos, benzodiazepinas, cimetidina, tricíclico antidepressivos, antipsicóticos, tolbutamida, anti-arrítmicos, e warfarina especialmente em pacientes idosos .

  • Em segundo lugar, as doses que são eficazes no tratamento de EP geralmente são menores do que aqueles recomendado no tratamento de depressão, o que sugere que a frequência ea severidade de eventos adversos também poderia ser menos .
  • Em terceiro lugar, porque dois regimes de administração do medicamento, dosagem diária contínua e dosagem situacional, são empregados no tratamento de PE, perfis de eventos adversos pode diferir entre pacientes, dependendo do regime prescrito .

A experiência com a SRI, como refletido nas tabelas de provas, e da familiaridade do Painel membros até à data com estes medicamentos nesse cenário clínico sugerem que o nível de efeitos adversos efeitos é aceitável para o benefício derivado do paciente com PE .

************************************************** ************************* Agentes de anestésico tópico Agentes anestésicos tópicos podem ser aplicados ao pénis antes da relação sexual para retardar a ejaculação .

Após a aplicação tópica, estes agentes têm sido usados ​​com ou sem um preservativo. O preservativo pode ser removido antes da relação sexual e o pénis lavado de qualquer residual composto ativo. A lidocaína / prilocaína creme (2,5 g), aplicada por 20 a 30 minutos antes da a relação sexual (ver Tabela 1) tem sido demonstrado que o aumento do tempo de latência. Não há efeitos colaterais significativos foram anotados. A aplicação prolongada do anestésico tópico (30 a 45 minutos) foi relatado para resultar em perda de ereção devido a dormência do pênis em uma porcentagem significativa de men20. A redução da sensação peniana pode limitar a aceitabilidade deste método de tratamento .

A difusão do anestésico tópico residual no pénis para a parede vaginal pode também resultar em dormência na partner21. Anestésicos tópicos são contra-indicados em pacientes que são ou alérgicas si ou ter parceiros que são alérgicas a qualquer componente do produto .

Outras terapias farmacológicas Outras terapias farmacológicas que foram descritas no tratamento da EP em pacientes sem ED. Intracorporal injeção de um agente vasoativo, como alprostadil, e a administração de citrato de sildenafil, terapias eficazes na gestão de ED, foram encontrados para aumentar latência em pacientes com PE em alguns pequenos estudos22, 23. Um estudo recente de 80 homens sem concomitante ED descobriram que a administração de uma combinação de citrato de sildenafil e paroxetina numa base situacional melhorada a eficácia de paroxetina sozinho, embora não houvesse um aumento na freqüência dos efeitos colaterais da dor de cabeça e flushing24. Subjacente a estas intervenções é a hipótese de que a manutenção farmacológico de uma ereção rígida reduz o necessidade do paciente para apressar ao orgasmo .

Porque ejaculação envolve o sistema nervoso simpático, bloqueio adrenérgico tem sido proposto como um tratamento para atrasar ou inibir a ejaculação. Um ensaio clínico fez show modesta eficácia com alfuzosina e terazosin25. A fenoxibenzamina e propranolol também têm sido estudados, mas o Painel não creio que a evidência foi suficiente para apoiar uma recomendação por sua use26, 27, 28 .

  1. Futuro Research Deficiências e inconsistências no projeto de e falta de padrões de relatórios para clínica estudos sobre PE têm dificultado tentativas de identificar as melhores práticas. Os esforços de investigação futuros utilizando bem planejado e bem executado randomizado, estudos controlados são necessários para: • Determine a ejaculação tempo de latência na população em geral; • Desenvolver um consenso sobre a definição de PE; • Desenvolver padronizados, instrumentos validados para medir os resultados (ou seja, paciente / satisfação do parceiro e incomoda, a latência ejaculatória); • determinar com maior precisão a eficácia e os riscos de terapias medicamentosas; • Determine regimes de dosagem ideais para SRI (ie, dia versus dosagem situacional regimes e se o carregamento é necessário antes da dosagem situacional); • Determine a duração do tratamento ideal e como ou se a interromper a terapia; • determinar a aceitabilidade de longo prazo de agentes terapêuticos para os pacientes; • Determine a eficácia da combinação de abordagens farmacológicas e comportamentais para terapia; e • Identificar a prevalência específica para a idade de PE .

Outros autores29, 30 fizeram recomendações para comunicação de resultados neste campo que deveria ser considerado pelos investigadores que estudam PE .

  1. Conclusões Um distúrbio sexual masculino comum, PE tem sido tradicionalmente tratada com psicoterapia ou terapia comportamental. Essa diretriz é o primeiro a abordar o tratamento farmacológico da PE .

Apesar de não ser aprovado pelo FDA para esta indicação, os antidepressivos orais e anestesia tópica agentes têm sido mostrados para retardar a ejaculação em homens com PE e ter efeitos secundários mínimos quando usado para o tratamento de PE. O tratamento com antidepressivos orais deve ser iniciado com a menor possível dose que é compatível com uma chance razoável de sucesso. A escolha de adicional terapia baseia-se os pacientes e seus parceiros relatórios de eficácia, efeitos secundários, e a aceitação de terapia, bem como nos exames periódicos de abordagens alternativas. Apoio e educação da paciente e, quando possível, o parceiro são uma parte integrante da terapia PE .

Disfunção Sexual Masculina

As três principais formas de disfunção sexual masculina são disfunção ejaculatória, erétil disfunção (ED) e diminuição da libido (transtorno do desejo sexual hipoativo). Enquanto pesquisa achados variar consideravelmente, a maioria dos estudos epidemiológicos sugerem que a ejaculação precoce (EP) (Embora os termos ejaculação precoce e ejaculação rápida recentemente têm sido sugeridos como descrições mais precisas desta doença, para evitar confusão, o nome comum prematura ejaculação serão usados ​​ao longo deste documento.) pode ser a do sexo masculino mais comum sexual desordem. Dados da Pesquisa Nacional de Saúde e Vida Social revelaram uma prevalência de 21% em homens com idades entre 18 e 59 nas várias definições United States 1. Usando, outros estudos de relatório prevalência variando de menos de 5% de 2 a 30% maior do que 3, 4, 5 .

A definição universalmente aceita de PE ainda não foi estabelecida. Masters e Johnson (1970) 6 propôs uma das primeiras definições que incidiu sobre a incapacidade de retardar a ejaculação longa suficiente para a mulher para atingir o orgasmo cinquenta por cento do tempo, assumindo que PE é a única causa da anorgasmia feminina. Kaplan (1974) 7 sugeriu pela primeira vez que PE é principalmente um problema de controle voluntário sobre tempo de ejaculação, um conceito em que a definição atual é sediada. Diagnóstico da American Psychiatric Association and Statistical Manual de Mental Disorders (4th ed., Text Revision) (TR DSM-IV) (2000) 8 define PE com ênfase adicionada o impacto emocional e interpessoal da ejaculação que ocorre mais cedo do que o homem deseja .

A ejaculação precoce tem sido subclassificados em duas formas: a forma primária (ao longo da vida) que começa quando um homem se torna o primeiro sexualmente ativa e um (adquirida) forma secundária 9, 10. O presentes orientações e recomendações baseiam-se na seguinte definição, que assume a ausência de disfunção sexual parceiro: A ejaculação precoce é a ejaculação que ocorre mais cedo do que o desejado, antes ou logo após a penetração, causando sofrimento para um ou ambos os parceiros .

A etiologia exacta de PE é desconhecido. Psychological / behaviorismo e etiologias biogénicas têm sido propostos. Por conseguinte, o tratamento de EP abrangeu psicológicos, comportamentais e intervenções farmacológicas. Os tratamentos atuais são em grande parte baseadas em soluções lógicas (Diminuindo a entrada sensorial), terapias de modificação de comportamento, e à observação dos efeitos colaterais dos medicamentos (Aqueles com actividade de inibição da recaptação de serotonina). Essa diretriz só abordará terapias farmacológicas, como outras terapias não são rotineiramente prescritos por nosso público-alvo .

Para facilitar decisões informadas de tratamento por médicos e seus pacientes, recomendações sobre o uso de medicamentos disponíveis atualmente nos Estados Unidos são fornecidos. A maioria do recomendações contidas neste documento são baseadas em um consenso de opinião de especialistas seguinte análise da literatura. Em alguns casos, o consenso de especialistas é suplementado com uma avaliação precisa do dados limitados. Esta orientação não antecipar o julgamento médico em casos individuais .

Variações em subpopulações de pacientes, experiência do médico, e os recursos disponíveis necessariamente que influencia a escolha da estratégia clínica. A adesão às recomendações apresentadas neste documento não pode assegurar um resultado bem-sucedido tratamento .

Para facilitar a avaliação, as recomendações estão em negrito, seguido de texto de apoio. O do suporte das recomendações é resumida nos Apêndices 1 a 3 .

  1. Métodos O Painel de Orientação Atualização Disfunção Eréctil (a seguir Painel) da American Urological Association (AUA) foi convocada para abril de 2000, a pedido do Conselho de Administração da AUA Administração. O Comitê de Diretrizes Práticas da AUA selecionado o Painel de Co-presidente, e a lista completa do painel foi montado por convite a especialistas na área. O Painel avaliado vários temas para possível desenvolvimento de diretrizes. A ejaculação precoce foi selecionado porque de sua alta prevalência e da disponibilidade de um corpo que define a literatura .

Usando o banco de dados MEDLINE® com títulos MeSH relacionada à disfunção ejaculatória, inicial pesquisas da literatura foi realizada limitando papéis para relatórios de estudos publicados em humanos Jornais de língua Inglês, entre 1966 e janeiro de 2001. Apenas um pequeno número de artigos dados dos resultados previstos no PE. Estudos adicionais foram identificados a partir das referências citadas nestes artigos e das recomendações dos membros do painel individual. A pesquisa foi MEDLINE última actualização em Outubro de 2002. Mesmo após a literatura de pesquisa final foi completado, no entanto, o Painel continuou a controlar referências de chave que foram identificados até o processo de revisão por pares .

A partir de uma avaliação de resumos, as cadeiras de provadores selecionados artigos com informações potencialmente utilizável .

Os trabalhos selecionados foram analisados ​​em detalhe, e dados relevantes sobre eventos adversos foram de eficácia e extraídos e listados nas tabelas provas (ver Anexo 1). Somente os trabalhos com dados de resultados que foram relevantes para PE, envolvendo tratamentos farmacológicos geralmente disponíveis nos Estados Unidos, foram incluídos nas tabelas de evidências. Se o estudo foi gravemente abalada, o artigo não foi considerado. As tabelas de resumo de taxas de eventos adversos e efeitos de vários tratamentos sobre a latência foram criados para complementar os dados capturados nas tabelas de provas (ver apêndices 2 e 3). A lista completa dos 51 referências que atenderam a todos os critérios de inclusão está disponível nos apêndices 4 e 5. O Painel completo revisou as evidências e tabelas de resumo em reuniões sucessivas .

Três grandes limitações foram encontrados na avaliação das evidências de que se opõe à capacidade de combinar dados de resultados e realizar estudo de comparação de resultados: • A falta de padronização em estudar PE. Ensaios clínicos utilizam uma variedade de definições, critérios de entrada, medições fisiológicas e instrumentos psicométricos para avaliação .

  • A falta de acordo em quantificar a quantidade de estimulação que os pacientes experimentado. Tempo para a ejaculação é uma função de muitos fatores, não menos do que é a natureza do estímulo. O mesmo estímulo pode ser excessivo para um homem, mas provocar pouco de emoção em outra. Além disso, a ausência de um estímulo consistente (Variáveis ​​parceiros, natureza da atividade sexual, presença ou ausência de preliminares, preferência por estímulos únicos ou múltiplos) se opõe a um projeto experimental rigorosa .
  • A falta de consistência e precisão nas medições de tempo para a ejaculação e outros resultados. O parâmetro resultado mais comum, o tempo para a ejaculação, ou é registada no momento ou documentados mais tarde por recall. Estas medições falta precisão, mas geralmente são úteis quando aplicadas de forma consistente dentro de um único estudo .

Aplicação em vários estudos em uma meta-análise é problemático porque qualquer diferenças metodológicas irá comprometer a capacidade de fazer uma comparação válida .

Outras medidas de resultado comum diz respeito a satisfação do paciente e parceiro. Uma variedade de avaliação de ferramentas são usadas, e não há nenhuma garantia de comparabilidade entre estudos .

  O Painel determinou que uma meta-análise foi inadequado devido ao resultado díspar medidas e as populações dos estudos existentes. A quantidade de variação entre os estudos também fez outras formas menos rigorosos de estimativa resultado impreciso. As recomendações do painel foram desenvolvidos quer unicamente por consenso ou por consenso combinado com uma revisão da disponível, embora limitado, a evidência. Salvo disposição em contrário, as estatísticas citadas neste documento são derivados a partir dos quadros de evidência .

Após essa diretriz foi escrito, foi analisado e aprovado por cada membro do Painel e submetido para avaliação por pares por 57 médicos. Com base nos resultados da avaliação de pares, as revisões foram feitas e a diretriz foi encaminhado para o Painel de novo, para as Orientações Práticas Comissão e do Conselho de Administração da AUA, todos que rendeu aprovação .

III. A avaliação do paciente com a ejaculação precoce A ejaculação precoce é um diagnóstico auto-referido. A história sexual em que os usos de pacientes linguagem que comunica explicitamente as circunstâncias da doença é fundamental base de cálculo com o tempo da ejaculação como a característica mais importante. A opinião de um parceiro pode fornecer uma contribuição significativa para a compreensão médico. A descrição completa é essencial para distinguir PE de ED, ou seja, a incapacidade de atingir ou manter uma erecção, porque estas condições freqüentemente coexistem. Além disso, alguns homens não sabem que a perda de ereção após a ejaculação é normal; Assim, elas podem erroneamente se queixam de ED, quando o real PE é problema .

 Recomendação 1: O diagnóstico de PE é baseado unicamente na história sexual. A história sexual detalhada deve ser obtido de todos os pacientes com queixas de ejaculação .

[Com base no consenso Panel.] Ao obter a história do paciente, várias características sexuais e psicológicas importantes devem ser avaliados: frequência e duração da PE, relacionamento com parceiros específicos, ocorrência com todas ou algumas tentativas, o grau de estímulo que resulta em PE, natureza e frequência das sexual atividade (as preliminares, a masturbação, a relação sexual, o uso de pistas visuais, etc.), o impacto do PE sobre sexual atividade, tipos e qualidade das relações pessoais e qualidade de vida, agravantes ou atenuem fatores, e relação ao uso de drogas ou abuso. Laboratório de testes fisiológicos ou não é necessária a não ser que a história e um exame físico revela indicações além PE descomplicada .

Recomendação 2: Em pacientes com PE concomitante e ED, a ED deve ser tratado em primeiro lugar .

[Com base no consenso Panel.] Outra prioridade da avaliação deve ser determinar se ED é um problema concorrente .

Muitos pacientes com ED desenvolver PE secundário, talvez devido quer a necessidade de intensa estimulação para atingir e manter uma ereção ou devido à ansiedade associada a dificuldade em alcançar e manter uma ereção. A ejaculação precoce pode melhorar em pacientes quando ED concomitante é efetivamente tratada .

 EU V. Tratamento da ejaculação precoce Recomendação 3: Os riscos e benefícios de todas as opções de tratamento deve ser discutido com o paciente antes da qualquer intervenção. Paciente e satisfação parceiro é o resultado principal alvo para o tratamento de PE .

[Com base no consenso Panel.] Como descrito acima, os tratamentos para a gama de PE terapias psicológicas e comportamentais para terapias farmacológicas. Enquanto terapias farmacológicas são o foco dessa diretriz, outra tipos de intervenções podem ser consideradas. O paciente tem um papel central na determinação da necessidade para o tratamento. O paciente e, possivelmente, seu parceiro pode estar certo de que PE é um comum e desordem tratável. As informações sobre os riscos e benefícios de todas as opções terapêuticas devem ser apresentado ao paciente (e parceiro) de modo a que uma opção de tratamento educado pode ser feita pela paciente em consulta com o médico. A ejaculação prematura é um não-fatais condição; portanto, a segurança deve ser uma consideração primária. Alguns tratamentos, tais como neurectomy e implantação de prótese peniana, tem riscos que superam seus benefícios. Em Adicionalmente, nenhuma das terapias médicas actualmente utilizadas no tratamento de PE foram aprovado pelo os EUA Food and Drug Administration (FDA) para esta indicação específica. Assim, doses e regimes de dosagem freqüentemente desvia desse empregado para indicações aprovadas pela FDA, e essa diferença deve ser considerada na avaliação de risco versus benefício de farmacológica terapia .

 Eficácia de tratamentos propostos A preponderância das provas e em consenso Painel sugerem fortemente que os pacientes podem beneficiar com a utilização de vários medicamentos orais ou tópicas. Nas doses utilizadas na gestão de PE, estes tratamentos têm mostrado possuir perfis de segurança que são geralmente adequada para apoiar a sua utilização .

************************************************** ************************* Recomendação 4: A ejaculação precoce pode ser tratada de forma eficaz com inibidores seletivos da recaptação de serotonina vários (SSRIs) ou com anestésicos tópicos. A escolha do tratamento ideal deve basear-se em ambas julgamento médico e preferência do paciente .

[Com base no consenso do painel e revisão de dados.] A medicação oral – Antidepressivos Vários antidepressivos conhecidos por causar anorgasmia e ejaculação retardada foram avaliadas na gestão de PE. Estes incluem antidepressivos SSRI, a maioria dos quais são selectivos (SSRIs) – fluoxetina, paroxetina, sertralina e – e o antidepressivo tricíclico clomipramina (Tabela 1). Os SRIs tenham sido utilizados com sucesso no tratamento de PE. Como um grupo, em ensaios clínicos, os SRIs tenham proporcionou um benefício significativo em relação ao placebo. Estudos têm sugerido que nefazodona, citalopram, fluvoxamina e são ineficazes para o tratamento de EP e podem ser mais adequados do que outros ISRSs para o tratamento de depressão em homens não querendo impairment ejaculatório .

 Tabela 1. Opções de terapia médica para o tratamento da ejaculação precoce * Oral Terapias Nomes comerciais † Recomendado § Dose ‡ Inibidor da reabsorção de serotonina não selectivo Clomipramina Anafranil® 25 a 50 mg / dia ou 25 mg de 4 a 24 h pré-coito Inibidores seletivos da recaptação da serotonina A fluoxetina Prozac®, Sarafem® 5 a 20 mg / dia Paroxetina Paxil® 10, 20, 40 mg / dia ou 20 mg de 3 a 4 horas de pré-coito A sertralina Zoloft® 25 a 200 mg / dia ou 50 mg de 4 a 8 h pré-coito Terapias tópicas A lidocaína / prilocaína creme EMLA® creme de lidocaína a 2,5% / 2,5% prilocaína 20 a 30 minutos de pré-coito * Esta lista não reflete ordem de escolha ou eficácia .

† Os nomes comerciais listados podem não ser all-inclusive .

‡ as concentrações plasmáticas máximas ocorrem 2 a 8 horas (h) após a dose e meias-vidas variam de 1 a 3 dias .

  • Titrate doses de baixo a alto com base na resposta .

Dosagem Várias doses e regimes de dosagem dos SRIs tenham sido avaliadas em termos de eficácia e de segurança estudos de PE. Alguns estudos têm utilizado a dosagem diária contínua, enquanto outros usam um regime de dosagem da situação em que o medicamento só é administrada antes da actividade sexual .

Diferentes regimes de dosagem situacionais também foram avaliados, variando de temporização da dose antes de actividade sexual com o tempo da concentração plasmática de pico do agente fixado. O limitado dados sobre dosagem situacional sugerem que este regime pode ser útil para alguns homens, devido à vantagem teórica de que menos do fármaco irá ser utilizado. Em geral, porém, estes SRIs tenham sido concebido para uso contínuo, e as suas vantagens no tratamento da depressão são melhor estabelecida depois de um período de administração do fármaco consistente. Por outro lado, contínua administração pode fomentar um problema com a adesão do paciente .

 Se a dosagem contínua ou situacional é mais eficaz na gestão de PE não é clara .

O intervalo ideal para a dosagem da situação antes da relação sexual não foi estabelecida e o início da ação desses IRSs para esta indicação é desconhecida. No entanto, todos os membros do Painel de utilizar um regime de dosagem situacional em suas práticas, e alguns iniciar a terapia com a dose diária (Período de carregamento). A escolha do regime muitas vezes é baseada na freqüência da atividade sexual por o paciente .

Duração da Terapia Terapia para PE provavelmente serão necessários em uma base contínua. Não há um consenso claro quanto para se IRSs efetuará uma eventual cura de PE, permitindo a interrupção da medicação, ou se IRSs será requerido para a vida. A experiência dos membros do Painel ‘é que PE geralmente retorna após a interrupção da terapia .

Dosagem de Específico da Recaptação da Serotonina Doses de fluoxetina que varia de 5 a 20 mg / dia (ver Tabela 1) são registadas como sendo mais eficaz em retardar a ejaculação e aumentar a paciente / satisfação do parceiro do que o placebo. Um regime em que a dose é aumentada após 1 semana (até 40 mg / dia ou 60 mg / dia) também tem sido utilizada com sucesso 11, 12. Além disso, existe evidência de que um efeito clinicamente benéfico pode ser observado na As doses diárias tão baixas como 5 mg13 .

Tanto a administração diária de paroxetina em 10, 20 e 40 mg / dia e a administração a episódica 20 mg de 3 a 4 horas antes do acto sexual (ver Tabela 1) foram mostrados para aumentar ejaculatório latency14, 15, 16. Devido ao número limitado de pacientes avaliados nestes ensaios, o benefício de aumentar a dose para 40 mg / dia não foi estabelecida. A maioria dos programas de provas eficácia com 20 mg de dosagem diária, apoiando assim uma sugestão geral de que esta dose de paroxetina oferece o maior benefício em remediar PE .

A sertralina, ou dados em doses diárias de 25, 50, 100 ou 200 mg ou circunstancialmente em doses de 50 mg a 5 horas (de 4 a 8 horas antes do coito) (ver Tabela 1), foi demonstrado que o aumento ejaculatório latency17. Doses mais elevadas podem aumentar a eficácia, mas a lógica sugere que doses mais elevadas podem ser associada ao aumento da freqüência de ED e diminuição da libido. Os estudos realizados até à data, no entanto, têm sido pequeno demais para justificar esta conclusão sobre os efeitos secundários relacionados com a dose .

Clomipramina, um antidepressivo tricíclico com efeitos SRI, melhorou latência ejaculatória e outras medidas de PE quando prescritos em doses de 25 e 50 mg / dia ou 25 mg de 4 a 24 horas antes a relação sexual (ver Tabela 1). As taxas de eventos adversos e os efeitos benéficos da clomipramina pareceu ser dose-related18 .

Efeitos Adversos Embora os efeitos adversos dos SRIs tenham sido bem descrito na gestão clínica de depressão, os seguintes fatos devem ser considerados quando pesando os riscos de prescrição esses agentes para o paciente com PE: • Em primeiro lugar, os homens tratados para PE frequentemente são diferentes daqueles a ser tratado de depressão, e os efeitos adversos destes medicamentos não têm sido bem avaliada em outros do que a depressão configurações. No entanto, a partir de elementos de prova recolhidos até à data, Parece que os perfis de eventos adversos dos SRIs relatada no tratamento de PE estão semelhantes aos relatados em pacientes em tratamento para depressão. O tipo ea taxa de ocorrência de efeitos secundários parece ser aceitável para a maioria dos pacientes e tipicamente incluem náuseas, boca seca, sonolência e diminuição da libido (ver apêndices 1 e 2) .

Casos isolados de complicações mais graves, como mania19 e retirada sintomas, e as interacções potenciais drogas também têm sido associados com o uso de SRI. Interações medicamentosas farmacodinâmicas, resultando em uma “síndrome serotoninérgica” caracterizados em casos leves de dor de cabeça, náusea, sudorese e tontura e em casos graves por hipertermia, rigidez, delírio e coma têm sido raramente relatadas com o uso concomitante de inibidores da monoamina oxidase, lítio, sumatriptano e triptofano. Interações farmacocinéticas resultando em alterações nos níveis sanguíneos de drogas foram relatados com a administração concomitante de agentes que, como os SRIs, também são metabolizados pelo sistema de isoenzima do citocromo P450 ou são obrigados a proteínas do plasma. Interacções farmacocinéticas clinicamente significativas podem ocorrer raramente com o uso de anticonvulsivos, benzodiazepinas, cimetidina, tricíclico antidepressivos, antipsicóticos, tolbutamida, anti-arrítmicos, e warfarina especialmente em pacientes idosos .

  • Em segundo lugar, as doses que são eficazes no tratamento de EP geralmente são menores do que aqueles recomendado no tratamento de depressão, o que sugere que a frequência ea severidade de eventos adversos também poderia ser menos .
  • Em terceiro lugar, porque dois regimes de administração do medicamento, dosagem diária contínua e dosagem situacional, são empregados no tratamento de PE, perfis de eventos adversos pode diferir entre pacientes, dependendo do regime prescrito .

A experiência com a SRI, como refletido nas tabelas de provas, e da familiaridade do Painel membros até à data com estes medicamentos nesse cenário clínico sugerem que o nível de efeitos adversos efeitos é aceitável para o benefício derivado do paciente com PE .

************************************************** ************************* Agentes de anestésico tópico Agentes anestésicos tópicos podem ser aplicados ao pénis antes da relação sexual para retardar a ejaculação .

Após a aplicação tópica, estes agentes têm sido usados ​​com ou sem um preservativo. O preservativo pode ser removido antes da relação sexual e o pénis lavado de qualquer residual composto ativo. A lidocaína / prilocaína creme (2,5 g), aplicada por 20 a 30 minutos antes da a relação sexual (ver Tabela 1) tem sido demonstrado que o aumento do tempo de latência. Não há efeitos colaterais significativos foram anotados. A aplicação prolongada do anestésico tópico (30 a 45 minutos) foi relatado para resultar em perda de ereção devido a dormência do pênis em uma porcentagem significativa de men20. A redução da sensação peniana pode limitar a aceitabilidade deste método de tratamento .

A difusão do anestésico tópico residual no pénis para a parede vaginal pode também resultar em dormência na partner21. Anestésicos tópicos são contra-indicados em pacientes que são ou alérgicas si ou ter parceiros que são alérgicas a qualquer componente do produto .

Outras terapias farmacológicas Outras terapias farmacológicas que foram descritas no tratamento da EP em pacientes sem ED. Intracorporal injeção de um agente vasoativo, como alprostadil, e a administração de citrato de sildenafil, terapias eficazes na gestão de ED, foram encontrados para aumentar latência em pacientes com PE em alguns pequenos estudos22, 23. Um estudo recente de 80 homens sem concomitante ED descobriram que a administração de uma combinação de citrato de sildenafil e paroxetina numa base situacional melhorada a eficácia de paroxetina sozinho, embora não houvesse um aumento na freqüência dos efeitos colaterais da dor de cabeça e flushing24. Subjacente a estas intervenções é a hipótese de que a manutenção farmacológico de uma ereção rígida reduz o necessidade do paciente para apressar ao orgasmo .

Porque ejaculação envolve o sistema nervoso simpático, bloqueio adrenérgico tem sido proposto como um tratamento para atrasar ou inibir a ejaculação. Um ensaio clínico fez show modesta eficácia com alfuzosina e terazosin25. A fenoxibenzamina e propranolol também têm sido estudados, mas o Painel não creio que a evidência foi suficiente para apoiar uma recomendação por sua use26, 27, 28 .

  1. Futuro Research Deficiências e inconsistências no projeto de e falta de padrões de relatórios para clínica estudos sobre PE têm dificultado tentativas de identificar as melhores práticas. Os esforços de investigação futuros utilizando bem planejado e bem executado randomizado, estudos controlados são necessários para: • Determine a ejaculação tempo de latência na população em geral; • Desenvolver um consenso sobre a definição de PE; • Desenvolver padronizados, instrumentos validados para medir os resultados (ou seja, paciente / satisfação do parceiro e incomoda, a latência ejaculatória); • determinar com maior precisão a eficácia e os riscos de terapias medicamentosas; • Determine regimes de dosagem ideais para SRI (ie, dia versus dosagem situacional regimes e se o carregamento é necessário antes da dosagem situacional); • Determine a duração do tratamento ideal e como ou se a interromper a terapia; • determinar a aceitabilidade de longo prazo de agentes terapêuticos para os pacientes; • Determine a eficácia da combinação de abordagens farmacológicas e comportamentais para terapia; e • Identificar a prevalência específica para a idade de PE .

Outros autores29, 30 fizeram recomendações para comunicação de resultados neste campo que deveria ser considerado pelos investigadores que estudam PE .

  1. Conclusões Um distúrbio sexual masculino comum, PE tem sido tradicionalmente tratada com psicoterapia ou terapia comportamental. Essa diretriz é o primeiro a abordar o tratamento farmacológico da PE .

Apesar de não ser aprovado pelo FDA para esta indicação, os antidepressivos orais e anestesia tópica agentes têm sido mostrados para retardar a ejaculação em homens com PE e ter efeitos secundários mínimos quando usado para o tratamento de PE. O tratamento com antidepressivos orais deve ser iniciado com a menor possível dose que é compatível com uma chance razoável de sucesso. A escolha de adicional terapia baseia-se os pacientes e seus parceiros relatórios de eficácia, efeitos secundários, e a aceitação de terapia, bem como nos exames periódicos de abordagens alternativas. Apoio e educação da paciente e, quando possível, o parceiro são uma parte integrante da terapia PE .

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